涼山州縣級公立醫院綜合改革實施方案

涼山州縣級公立醫院綜合改革實施方案州衛生局 州財政局 州委編辦 州發改委州人力資源社會保障局 州食品藥品監管局公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重點任務。縣級公立醫院改革是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。為推進我州縣級公立醫院綜合改革，根據國家衛生計生委等五部門《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發〔2014〕12號）和《四川省人民政府辦公廳轉發省衛生計生委等部門四川省縣級公立醫院綜合改革實施方案的通知》（川辦發〔2014〕69號）要求，制定本實施方案。

一、總體要求貫徹落實黨的十八屆三中全會、省委十屆四次全會和州委七屆五次全會精神，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，堅持公立醫院公益性質，堅持三醫聯動、上下聯動、區域聯動、內外聯動，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，加強改革的系統性、整體性和協同性，加強體制機制創新和治理體系與能力建設，加強治本與治標、統籌安排與分類指導、全面推進與重點突破的統一，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制；以人才隊伍為核心加強縣級醫院能力建設，統籌推進縣域醫療衛生事業發展。全州所有縣市政府辦公立綜合醫院、中醫醫院（含民族醫院）2014年啟動實施綜合改革，2015年鞏固綜合改革，不斷提高縣域醫療衛生服務水平，實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、衛生事業得發展。

二、主要任務（一）合理配置縣域醫療資源。

1.強化功能定位。縣級公立醫院是公益二類事業單位，是縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。承擔縣域居民的常見病、多發病診療，危急重癥救治與疑難病轉診，推廣應用適宜醫療技術，為農村基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導，承擔部分公共衛生服務、自然災害和突發公共衛生事件應急處置等工作。通過對口幫扶、遠程會診等途徑，促進城市優質醫療資源向農村延伸，引導一般診療下沉到基層，逐步實現分級醫療和雙向轉診。各縣市政府負責加強縣級公立醫院運行和發展保障，確保其履行公益職責。（縣市人民政府，州委編辦、州衛生局、州財政局、州發改委、州人力資源社會保障局負責。）2.優化規劃布局。2014年底前，完善州、縣市區域衛生規劃與醫療機構設置規劃，修訂衛生資源配置標準。每個縣市要辦好1—2所縣級公立醫院。按照“填平補齊”原則，推進縣級醫院能力建設，20萬以上人口的縣市應建立1所二級甲等以上醫院。鼓勵縣級公立醫院使用國產設備和器械。制訂鼓勵中醫藥服務提供和使用的政策措施，加強縣市中醫院和縣市醫院中醫科能力建設。嚴格控制縣級公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。（縣市人民政府，州衛生局、州發改委負責）3.加快社會辦醫。完善社會辦醫在土地、投融資、財稅、價格、產業政策等方面的鼓勵政策，優先支持舉辦非營利性醫療機構，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域。實行“非禁即入”，放寬準入條件，拓展社會辦醫空間。加快落實非公立醫療機構在區域規劃、醫保定點、審批準入、學科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審等方面與公立醫療機構同等對待政策。放寬社會辦醫療機構乙類大型醫用設備配置許可限制。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。探索城市公立醫院對社會辦醫療機構技術、管理、人力資源等對口支援，支持其提升醫療服務能力。選擇1-2個縣市開展執業醫師多點執業試點。（縣市人民政府，州發改委、州衛生局、州人力資源社會保障局負責）（二）建立科學的投入補償機制。

4.鞏固取消藥品加成。嚴格執行州發改委等部門《轉發＜省發展改革委等五部門關于印發四川省縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知＞的通知》（涼發改價格〔2013〕983號）。各級財政要足額安排并及時劃撥補助資金，建立長效、可持續補償機制。進一步完善醫保結算管理辦法，充分發揮醫療保險補償作用，縮小醫保基金政策內報銷比例與實際報銷比例的差距。醫院要加強核算、節約運行成本。縣市人民政府要承擔取消藥品加成的“兜底”責任。（縣市人民政府，州財政局、州衛生局、州人力資源社會保障局、州發改委負責）5.理順醫療服務價格。合理調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系，體現醫務人員技術勞務價值。2014年下半年啟動新的醫療服務項目價格規范調整，適當提高診療、手術、護理、床位和中醫服務等項目價格，降低藥品、高值耗材價格和大型醫用設備檢查、治療、化驗、檢驗項目價格。已貸款或集資購買的大型醫用設備原則上由縣市人民政府回購，回購有困難的，2015年前限期降低價格。價格調整政策與醫保支付政策相互銜接，調整后的醫療服務項目收費按規定納入醫保支付范圍。（縣市人民政府，州發改委、州衛生局、州人力資源社會保障局、州財政局負責）6.落實政府投入責任。縣市人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要切實履行政府辦醫責任，建立常態化的經費補助制度，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、對口支援、援外等政府投入政策，州級財政給予適當補助。落實對中醫的投入傾斜政策。（縣市人民政府，州財政局、州衛生局、州發改委負責）7.改革醫保支付制度。完善醫保付費總額控制，加快推進按病種、按人頭（床日）付費等復合式付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，科學合理確定付費標準。建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制，實行超支分擔、結余留用。完善醫保付費協議管理和預撥付制度，緩解定點醫療機構資金運行壓力。充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的監控。（縣市人民政府，州人力資源社會保障局、州衛生局、州財政局負責）（三）完善藥械供應保障制度。

8.改革集中采購辦法。堅持以省為單位的藥品集中采購方向，建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制，進一步增強醫療機構在藥品招標采購中的參與度。縣級公立醫院使用的藥品（不含中藥飲片），按照質量優先、價格合理原則，采取帶量采購、量價掛鉤等辦法開展集中跟標采購，切實降低藥品價格。縣級公立醫院要按照規定優先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫用耗材集中掛網陽光跟標采購。縣級公立醫院、藥品及高值醫用耗材生產經營企業必須通過省級集中采購平臺開展網上交易。加強對縣級公立醫院采購行為的動態監管。鼓勵醫療機構采購國產藥品和國產高值醫用耗材。（州人民政府、州衛生局負責）9.完善藥械質量管理。加強規范性藥房（庫）建設，設立與用藥規模相匹配倉儲面積的藥械庫房，科學設置與藥品、醫療器械儲存溫濕度要求相一致的存放區域，冷藏藥品應當設立專門的冷藏庫（柜）。重點做好藥品購進渠道、近效期藥品、臨床科室備用藥品和急救藥品、藥品庫房和特殊藥品等方面的管理，加強藥品質量監測，建立完善并實施相應管理制度。（州衛生局、州食品藥品監管局負責）10.加強藥品供應保障。藥品配送原則上由中標企業自行委托藥品經營企業配送或直接配送。嚴格采購付款制度，醫療機構應按照合同約定的時間回款。（州衛生局、州食品藥品監管局負責）11.建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中采購及配送工作的監督管理，建立不良記錄。對供應質量不達標藥品，未按合同規定及時配送供貨，向采購機構、縣級公立醫院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案并及時將違法違規企業、法人代表名單及違法違規情況向省衛生計生委報告。違反相關法律法規的，要依法懲處。（州衛生局、州食品藥品監管局負責）（四）深化人事、分配制度改革。

12.建立規范高效的人事制度。結合縣級公立醫院功能定位、工作量和現有編制使用情況等，在本地事業編制總量內合理確定公立醫院的人員編制，加大動態調整力度，探索創新公立醫院編制管理方式，逐步按國家有關規定實行編制備案制。落實縣級公立醫院用人自主權。優化人員結構，按標準合理配置醫師、護士、藥師和技術人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。推行全員聘用和崗位管理制度，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。鞏固完善新進人員公開招聘制度，完善切合縣級醫院特點的職稱評審制度和措施。完善縣級公立醫院醫務人員參加社會保險制度。（縣市人民政府，州委編辦、州人力資源社會保障局、州衛生局負責）13.建立適應行業特點的薪酬制度。結合醫療行業特點，建立縣級公立醫院薪酬制度。完善收入分配激勵約束機制，醫院在核定的績效工資總額范圍內，通過績效考核自主進行收入分配，落實多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。（縣市人民政府，州人力資源社會保障局、州財政局、州衛生局負責）14.建立科學的績效評價機制。制訂以公益性和運行效率為核心的縣級公立醫院績效考評體系和內部績效考核辦法，重點突出社會效益和“保基本”。醫院考核由衛生行政部門牽頭，財政、發改、審計、人力資源社會保障等部門參與，將醫院保障公益性、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，考核結果與院長任免和獎懲、醫院等級評審評價、醫保支付、財政補助、薪酬水平等掛鉤，并向社會公開。醫院工作人員的績效考核由醫院負責，把提供服務的數量、質量、技術難度和患者滿意度等作為重要指標，考核結果與科室和工作人員的崗位聘用、績效分配、晉級晉職、評先評優等掛鉤。（縣市人民政府，州衛生局、州委編辦、州人力資源社會保障局負責）（五）建立現代醫院管理制度。

15.建立和完善法人治理結構。推進管辦分開，建立和完善法人治理結構，落實公立醫院法人主體地位和用人自主權。縣級有關行政部門代表政府按規定履行出資人職責，負責科學規劃縣級公立醫院建設發展，推進縣級公立醫院管理體制和運行機制改革，以及履行縣級公立醫院國有資產管理、財務監管、績效考核等職能。落實縣級公立醫院獨立法人地位和醫技機構設置、副職推薦、中層干部聘任、內部分配、財務管理等自主經營管理權。（縣市人民政府，州衛生局、州人力資源社會保障局、州財政局、州委編辦負責）16.落實院長負責制。推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別，到2014年底，縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務。完善公立醫院院長選拔任用制度，建立并完善院長任期目標管理責任制和問責制。完善院長激勵和約束機制，嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。（縣市人民政府，州衛生局、州委編辦、州人力資源社會保障局負責）17.優化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制，加強成本核算與控制，建立健全成本責任制度，強化節儉辦院意識，切實采取措施堵浪費、增效益。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制。健全財務分析和報告制度，加強對醫院經濟運行、資產管理、財務收支等會計監督。健全內部控制制度，建立完善醫院財務審計和院長經濟責任審計制度。實施院務公開，向社會及患者公開醫院資質、醫療質量、醫療服務價格和收費等信息，加強民主決策和民主管理，充分發揮職工代表大會的監督管理作用。（縣市人民政府，州衛生局、州財政局負責）（六）提升縣域醫療服務能力。

18.加強人才引進和培養。加快推進住院醫師規范化培訓，2014年起新進入縣級公立醫院的醫學專業本科及以上畢業生必須參加住院醫師規范化培訓。推進縣域衛生專業技術人員繼續教育和知識更新培訓，加強縣級公立醫院骨干醫師培訓。推進全科醫生特設崗位計劃試點，按國家規定實施專科特設崗位計劃。支持縣級公立醫院引進經過專科醫師規范化培訓的高層次人才。實施民族地區縣級公立醫院臨床骨干團隊進修計劃，提高醫院專科專病服務能力。（縣市人民政府，州衛生局、州教育局負責）19.完善合理分級診療模式。研究制訂建立分級診療制度的意見，完善疾病分級診療和轉診標準，綜合運用醫療、醫保、價格和宣傳等手段，加快形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。建立城市醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構縱向醫療聯合體，形成便捷、暢通的轉診轉院通道，上級醫院要為轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。充分發揮醫療服務項目價格和醫保的杠桿作用，拉開不同級別醫療機構醫療服務項目價格和報銷比例差別，支付政策進一步向基層傾斜。推進社區（鄉村）醫生與居民契約服務試點。加強合理就醫宣傳引導。完善縣外轉診和備案制度。2015年底100%基層醫療衛生機構實現與縣、州、省級醫療機構的雙向轉診；縣域內就診率達90%左右，實現“小病不出鄉鎮，大病不出縣城，預防在基層”的目標。（縣市人民政府，州衛生局、州人力資源社會保障局、州發改委負責）20.促進醫療資源縱向流動。實施城鄉醫院對口支援目標管理，全面落實城市三級醫院對口支援縣級公立醫院制度，推動縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市醫院建立長期穩定的分工協作機制。縣級公立醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，建立健全向鄉鎮衛生院輪換派駐骨干醫師制度。通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等多種形式，提高農村醫療衛生服務體系整體效率，形成優質醫療資源流動長效機制。落實《四川省委辦公廳、四川省人民政府辦公廳關于激勵引導教育衛生人才服務基層的意見》(川委辦〔2014〕7號)，大力推進城市青年醫師下基層服務，嚴格執行城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師前到農村累計服務1年等規定。采取政策支持、授予榮譽等措施，引導城市大醫院在職學科帶頭人、醫療骨干到縣級醫院全職或兼職工作。鼓勵已退休的學科帶頭人、業務骨干到縣級醫院服務。開展縣鄉聯動和鄉村一體化管理試點，探索建立縣鄉醫療衛生機構技術設備共建共享、人員隊伍統一管理、區域發展聯動均衡的運行新機制。（縣市人民政府，州衛生局、州人力資源社會保障局負責）21.加強信息化建設。推進縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實現醫療服務、公共衛生、計劃生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。加強縣級公立醫院管理信息系統建設，著力規范醫院診療行為，提高醫務人員績效考核管理能力。制訂遠程醫療服務政策措施，加快推進遠程醫療系統建設，達到縣級醫院遠程醫療全覆蓋，利用網絡等現代科技技術，積極開展遠程會診、遠程醫學影像診斷、遠程手術指導等遠程醫療服務。積極推廣應用居民健康卡。強化信息系統運行安全，保護群眾隱私。（縣市人民政府，州衛生局、州人力資源社會保障局、州財政局負責）（七）建立健全綜合監管機制。

22.規范醫療服務行為。完善公立醫院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效。繼續實施縣級公立醫院取消藥品加成工作，鼓勵探索醫藥分開的多種形式。加強臨床路徑和診療規范管理，全州二級以上公立醫院均開展臨床路徑試點工作，并對縣級醫院臨床路徑開展數量、變異數量等指標進行嚴格監控。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。落實醫療衛生行風建設“九不準”，嚴格規范診療服務行為。加強行風建設、醫德醫風建設，促進依法執業、廉潔行醫。（州衛生局負責）23.嚴格衛生行業管理。完善機構、人員、技術、設備準入和退出機制，加強公立醫院醫療質量安全、費用控制、財務運行等監管。加強對高額醫療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫用耗材使用等回溯檢查力度，嚴肅查處開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為，嚴格控制醫藥費用不合理過快增長。深入推進優質護理服務，加強內涵建設，繼續擴大優質護理服務覆蓋面。加強醫療機構護工從業行為規范化管理，確保醫療安全。大力推進護士崗位管理，科學設置護理崗位。逐步推進同級檢查結果互認，不斷改善群眾就醫體驗。（州衛生局負責）24.加強社會監督和行業自律。推進醫院信息公開，定期公開財務狀況、績效考核、質量安全等信息。加強醫療行業協會（學會）在縣級公立醫院自律管理監督中的作用。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。完善和加強面向社會的行風測評，建立信息公開、社會多方參與的監管制度。（州衛生局負責）25.構建和諧醫患關系。強化醫務人員人文素質教育。加強輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫重衛的良好氛圍。建立第三方調解機制，保障醫患雙方的合法權益。加強“平安醫院”建設，加強醫院治安責任和安全保衛工作，維護正常的醫療服務秩序，嚴厲打擊傷害醫務人員和“醫鬧”等違法犯罪行為。積極發展醫療責任保險，鼓勵商業保險機構提供醫療意外保險服務，探索建立醫療風險共擔機制。（州衛生局、州公安局、州司法局、州金融辦、州民政局負責）三、實施步驟（一）出臺政策（2014年8月至9月）。根據國家、省縣級公立醫院綜合改革方案，制定全州縣級公立醫院綜合改革實施方案，細化分解改革任務，落實責任部門，明確進度安排。州級相關部門按照職責分工，出臺人事、績效考核、分級診療等配套文件。各縣市根據當地實際情況制定當地縣級公立醫院綜合改革方案，并報州衛生局備案。

（二）組織實施（2014年10月至2015年1月）。各縣市按照工作方案和進度安排組織實施縣級公立醫院綜合改革，從核定收支和績效工資、按需設崗和全員競聘、落實自主經營權和院長負責制、健全內部運行機制和績效考核制度等方面有序推進。州級相關部門要加強對縣市的指導和督查，及時解決改革工作中出現的問題。

（三）評估鞏固（2015年2月至3月）。各縣市開展縣級公立醫院綜合改革“回頭看”。州、縣市聯合開展改革效果考核評估，提出下一步工作意見，鞏固全州縣級公立醫院綜合改革試點工作。

（四）總結完善（2015年4月至10月）。制定我州鞏固完善縣級公立醫院綜合改革的意見，縣市人民政府、州級相關部門要按照國家和省、州要求，進一步完善相關配套政策，落實各項改革任務，確保改革實現預期目標和取得明顯成效。

四、保障措施（一）加強組織領導。各縣市人民政府要切實加強領導，周密部署安排，確保改革順利進行。醫改領導小組要建立強有力工作推進機制。州衛生局會同相關部門加強對全州縣級公立醫院綜合改革的工作指導。

（二）明確責任分工。各縣市人民政府是改革實施主體。州衛生局會同相關部門對縣級公立醫院綜合改革進行專項督查和考核，適時通報，考核結果與中央、省級財政補助資金掛鉤。編制、發改、衛生、財政、人力資源社會保障、食品藥品監管等部門要按照職責分工，落實相關配套政策，加強對縣市的指導，形成工作合力。

（三）加強宣傳培訓。各縣市人民政府和相關部門領導干部要加強政策解讀，廣泛宣傳改革的重大意義和主要政策措施。調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性、創造性，充分發揮其改革主力軍作用。加強輿情監測，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，合理引導社會預期。加強改革信息收集，大力宣傳改革進展成效和典型經驗，及時總結推廣各地好的做法。

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