涼山州人民政府辦公室關于印發涼山州城鄉居民大病保險工作實施方

涼山州人民政府辦公室關于印發涼山州城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知涼府辦發〔2014〕35號各縣市人民政府，州級各部門：

《涼山州城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》已經十屆州政府第30次常務會議研究通過，現印發你們，請認真貫徹執行。

涼山州人民政府辦公室2014年10月28日涼山州城鄉居民大病保險工作實施方案（試 行）為進一步完善我州城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（川發改社會〔2013〕302號）文件精神，結合我州實際，特制定本方案。

一、總體要求城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應堅持以下原則。

——堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

——堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。由商業保險機構承辦大病保險，發揮商業保險機構在控制醫療費用等方面的積極作用和專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和運行質量。

——堅持責任共擔，持續發展。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。

二、籌資機制（一）籌資標準。根據我州經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平、大病保險保障水平等因素，從2014年開始城鄉居民大病保險籌資標準為22元/人/年，以后根據基金使用情況進行調整。

（二）資金來源。農村居民大病保險資金從新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金中列支，城鎮居民大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中列支。城鎮居民醫保基金和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資標準時統籌解決資金來源。

（三）統籌層次和范圍。城鄉居民大病保險資金實行州級統籌，統一組織實施，保險資金獨立核算。

三、保障內容（一）保障對象。大病保險保障對象為新農合參合人和城鎮居民醫療保險參保人。

（二）保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參合（保）人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參合（保）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

（三）合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》、《涼山州基本醫療保險診療項目》、《涼山州基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用；發改、衛生、人力資源社會保障等部門按病種共同核定了價格標準或實行按床日付費等支付方式的醫療費用；以上費用城鄉居民大病保險不含超過基本醫療保險支付標準的床位費、特殊材料費。對部分常見多發性重特大疾病，經省衛計委、省人力資源和社會保障廳、省發展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫療費用（試點初期具體病種為《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省深化醫藥衛生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發〔2012〕26號）文件規定的20種病種，以后逐步增加病種數）。省級相關部門對合規醫療費用調整后及時相應調整。

（四）起付標準。在大病保險的一個保單年度內，城鄉參合（保）人單次或累計需個人負擔的合規醫療費用達到5000元以上的，由大病保險承辦機構按合同約定的分段賠付標準及時給予賠付。

（五）賠付比例。對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用超過5000元的部分實行分段賠付，基本賠付比例為：個人自付費用5001元—20000元按50%賠付；個人自付費用20001元—50000元按60%賠付；個人自付費用50001元—100000元按70%賠付；個人自付費用100001元以上按80%賠付。

具體賠付比例以公開招標后中標結果為準。

對基本醫療保險補償后需個人承擔的合規醫療費用，全州大病保險總體支付比例不低于50%。

四、承辦方式（一）承辦主體。城鄉居民大病保險以州為投保單位，由州衛生局、州人力資源社會保障局牽頭，通過公開招標，確定商業保險機構承辦大病保險業務。

（二）規范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費*100%）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等，其中具體支付比例、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據統籌地區大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

（三）加強合同管理。招標人與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，中標商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽，合同內容需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調合同約定賠付比例；大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。

因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參合（保）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。大病保險承辦機構嚴重違反合同約定或存在嚴重違規行為，包括延期支付達60日或累計欠賠200萬元時，州衛生局、州人力資源和社會保障局有權立即終止合同，通過州醫改領導小組報請省醫改領導小組在全省范圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在我州參與大病保險投保活動。

（四）確保穩定運行。為切實保障參合（保）人實際受益水平，促進大病保險長期穩定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還相應基本醫療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還基本醫療保險基金；實際凈賠付率高于100%時，100%-110%之間的虧損額由相應基本醫療保險基金分擔50%，超過110%以上的虧損額基本醫療保險基金不再分擔。

（五）準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：

1.商業保險機構總公司必須具有開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；2.在開展大病保險的統籌地區已經設立分支機構；3.配備熟悉當地醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；4.日常保險業務經營合規，近三年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰；5.同一保險集團公司在一個統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家；6.符合國家和省出臺的其他相關準入規定。

（六）資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。大病保險承辦機構應分別對我州城鎮居民醫保和新農合的大病保險資金單獨建賬進行明細核算。各縣市財政、基本醫療保險經辦機構在公開招標結束后30日內將大病保險資金按合同約定劃轉大病保險承辦機構。

（七）結算方式。城鄉居民大病保險與基本醫療保險同步即時結算，參合（保）人相關醫療費用符合城鄉居民大病保險支付范圍的由定點醫療機構與大病保險承辦機構結算。大病保險承辦機構在收到定點醫療機構大病保險賠付資料20個工作日內將審核合格墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。

（八）規范服務。各縣市要做好新農合（居保）、大病保險、醫療救助之間的銜接，補償按新農合（居保）、大病保險、醫療救助先后順序報銷。加強基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。基本醫療保險經辦機構和定點醫療機構要積極協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況、開展巡查工作和理賠結算創造條件。結算報銷時，在涼山州內就醫的，定點醫療機構應提供基本醫療保險、大病保險等“一站式”即時結算服務；在異地就醫的，基本醫療保險經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

五、監督管理（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參合（保）人權益。衛生、人力資源社會保障部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平，依法維護參合（保）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生、人力資源社會保障部門要加強對定點醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，并充分發揮大病保險承辦機構控制醫療費用的積極作用，大病保險承辦機構審核出違規醫療費用經醫保部門認定后，按照違規醫療費用總額10%予以獎勵，獎勵資金由州縣財政安排解決。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參合（保）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。州衛生局、州人力資源社會保障局要將與大病保險承辦機構簽訂協議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。保監部門、新農合（居保）經辦機構、大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。各縣市要開展大病保險患者對大病保險經辦服務的滿意度測評。

六、工作要求（一）加強領導，認真組織實施。各縣市要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署。按時將大病保險費用拔付大病保險承辦機構。

（二）穩妥推進，做好政策街接。重點做好大病保險與新農合、城鎮居民醫療保險、醫療救助等政策銜接。大病保險實行后，要及時調整醫療救助等政策標準。

（三）統籌協調，加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各級、各相關部門要在醫改領導小組的領導下，建立由發改、衛生、民政、財政、人力資源社會保障等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。相關部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。

（四）注重宣傳，做好輿論引導。各縣市要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環境。